其实我是反对动辄孕早期保胎的。但是我在反对孕早期动辄保胎的同时,还表达了一个观点,如果保胎,就宁左勿右。意思是,如果要保胎,我会支持你“过度保胎”。如何理解这个问题?主要有三大理由。 第一,解决孕妇焦虑心理的理由。 孕早期任何症状的出现,任何检查指标的异常,都会造成孕妇的“流产”焦虑。我们很难去预测她是不是会发生流产,我们也很难给所谓“先兆流产”进行严格的限定,什么时候用药,什么时候不用药,也是无法以是非黑白来界定的。用药,会不会有“过度保胎”的嫌疑?不用药,万一流产了怎么办?医生你赔得起?并不是每个医生都能准确把控患者的心理(医生忙,也没时间去把控),也并不是每个患者的心理都能接受医生的把控。而保胎措施的获取相对容易,即便是“过度保胎”,也不会有什么危害,但是却能消除患者的焦虑。“至少我是保了,那就算还是流产了,也只能怪运气不好。” 现在普遍都是晚婚晚育,并且很多人在决定生这一胎之前,都有过人流、药流的经历,虽然没有复发性流产的病史,但是大家都很担心这个胎儿会流产,迫切希望能留住这一胎。我曾反复在过去的文章中强调,“怀孕就像考试,妊娠就是试错”,“人类胚胎是优中选优”、“胎儿好,是它自己好,不会因为我们做个什么它就不好了;胎儿不好是它自己不好,本来就不好的胎儿,更加不可能我们做个什么就把它变正常了”。所有这些语言,也都是为了让大家认清妊娠的本质,告诉大家很多事情不是在我们掌中之中的,多余的焦虑和担心都是徒劳。然而很现实情况是,多数医生没有时间来给病人做这样的解释,由于很多晚育人群,都存在想怀孕的急迫心态,早孕的检出时间越来越早,过早检出的妊娠,是无法判别妊娠的部位、活性的(就是说不知道是宫内孕还是宫外孕,不知道是死胎还是活胎)。出于安全考虑,医生往往会建议更频繁的抽血化验,而我们经常会看到一些模棱两可的化验结果,比如孕酮偏低,比如孕酮水平忽高忽低。面对这些结果,医生无法给出准确解释,只能说“可能xxx”、“也可能xxx”,而更深入的解释,就没有了。中国医生都很忙,一上午看几十个号再平常不过了,哪里有时间解决病人的焦虑。物价局对医疗的定价,也只定了“医疗”的价格,并没有“服务”的价格,所以提到“医疗服务”,在我们国家,就只有“医疗”,没有“服务”。香港医生为什么服务态度好,话多,因为多听他们说句话都是要给钱的。在这样的背景下,解决患者焦虑最简单高效的办法,就是积极上保胎药。 第二,流产高危因素确实也普遍存在。 首先要明确“高危因素”的概念,所谓高危因素,存在A情况的人,发生B风险的比例更高。而高危因素对医生的意义和对患者的意义是不一样的,对医生,这是个群体概率,关系到我将来可能会面临更多B风险的病人,而对患者,只存在发生B风险和不发生B风险两种可能性。所以,概率对患者是没有实际意义的。而这些所谓高危因素,实际上也都是小概率事件。 常见的高危因素包括:高龄、既往人流史、多囊卵巢综合征、卵泡发育不良、糖尿病、甲功异常等。虽然存在这些高危因素的人,绝大多数并不会发生自然流产,但是有研究认为,存在这些因素的人中,发生自然流产风险的可能性确实会高一些。我们无法知晓眼前这位是否会因为这些高危因素流产,只能用事实去验证,她真的反复发生了,那才考虑可能是这个原因,然而依然都无法确定就一定是这个原因。但是,很多人不愿意去经历这样的验证,怕输。 但是,无论如何都不要忘记,妊娠早期的自然流产,绝大多数是属于胚胎的自然淘汰,无论是否有高危因素的存在,自然选择的力量永远是占据绝对优势的。 第三,假设我们所担心的问题确实存在,“过度保胎”的说法自然就不成立了。 对于存在流产风险的妊娠,整个孕早期其实都是有风险的。因为妊娠在头三个月最不稳定,最容易受干扰,最容易因为各种诱因发生流产或者保胎失败。与其把药量调来调去,在停药与不停药之间反复纠结,还不如一保到底,直接杀到孕中期来得安稳。 黄体酮或者地屈孕酮本身并不致畸 多项研究都表明,使用黄体酮或者地屈孕酮保胎并不增加胎儿畸形风险。(注意:是不增加,而不是不发生。不用这些保胎药,也会有畸形儿出现,因此用黄体酮或者地屈孕酮后,发生的畸形并不能怪责于用药)。 “过度保胎”在现实生活中的风靡,也证明了这一点。我们时常在抱怨,医生动不动就开孕激素保胎,但是极少有人听说因为用这些保胎药导致畸形的事件。 曾经有人担心黄体酮部分微弱的雄激素作用,可能导致女胎的男性化,而在多项研究中,这个观点也未得到证实。因此,担心保胎导致女胎男性化的问题目前是没有依据的。 因为胚胎自身缺陷问题,用了保胎药,并不会造成缺陷儿的出生。 有人担心,如果胚胎自身有缺陷,本来就是要自然流产的,现在用了保胎药,会不会就让他有机会存活下来,从而造成畸形率增加呢? 这也是没有依据的。达到自然淘汰标准的缺陷胚胎,往往是致命性的缺陷,而孕激素保胎的作用机理是作用于母体,包括使子宫平滑肌易于舒张、促进内膜发育促进着床稳定等,它并不作用于胎儿。孕激素保胎,可能能让胚胎在子宫内呆更久,但是并不能改变其死亡结局。它被淘汰的理由,是它自身无法存活,是它的自身构造和DNA决定了它无法存活,而胚胎的自身构造和DNA显然是不可能被我们通过什么手段能改变的,因而也就不存在保胎就能让它活下来的道理。
妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是:T1期(孕早期)0.1-2.5 mIU/L,T2期(孕中期)0.2-3.0 mIU/L,T3期(孕晚期)0.3-3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减,立即开始治疗,尽早达到上述治疗目标。妊娠期临床甲减选择左甲状腺素(L-T4)治疗。妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者同样应接受L-T4治疗。妊娠临床甲减的完全替代剂量要高于非妊娠临床甲减的完全替代剂量。非妊娠临床甲减的完全替代剂量是.6-1.8μg/kg体重/天,妊娠临床甲减的完全替代剂量可以达到2.0-2.4μg/kg体重/天。L-T4起始剂量50-100μg/天,根据患者的耐受程度增加剂量,尽快达标。对于严重临床甲减的患者,在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量,使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。 甲状腺机能减退症(简称甲减)是甲状腺激素合成与分泌不足,或甲状腺激素生理效应不好而导致的全身性疾病。若甲状腺功能减退发生于胎儿或新生儿期称为克汀病;发生于儿童称为幼年型甲减;发生于成人,则称为成年型甲减。 女性较男性多见。其病因以慢性淋巴细胞性甲状腺炎为多。 甲减的饮食需根据甲减的病因与甲减的合并症的不同而不同。一般甲减饮食以高热量和高白质为主,若有心血管并发症时,需注意减少肉类、脂肪、蛋白质的摄入量,因为甲减可以导致高血脂、动脉硬化等并发症。 营养丰富:要补充足够的蛋白质,并限制脂肪、胆固醇摄入。每人每天蛋白质至少超过20克。应进食高热量、容易消化的食物,如蛋类、乳类、肉类、鱼类等。 补充维生素,纠正贫血:有贫血症的甲低患者应补充富含铁质的饮食、补充维生素B12,如动物肝脏,必要时还要供给叶酸、肝制剂等。 补碘:除了吃碘盐外,甲低患者还应该补充含碘丰富的海带、紫菜、海鲜、海鱼等海产品。 限制脂肪和富含胆固醇的饮食:甲低病人往往有高脂血症,高胆固醇血症,故应限制脂肪、胆固醇的摄入。 甲减饮食虽然重要,但是治疗才是更重要的。在发现甲减的时候应及时、规则口服左甲状腺素片治疗,注意休息。 另外,饮食也要注意少吃盐。甲减患者由于粘液性水肿常导致手足肿胀、身体浮肿虚胖。咸的食物易引起水、钠潴留而加重水肿。所以甲减患者应限制食盐的摄入。
多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是一类复杂的异质性疾病,病因尚不清楚。目前世界范围内PCOS的诊断和治疗标准尚不统一,为此,美国内分泌学会( The Endocrine Society)2013年颁布了PCOS的诊疗指南(以下简称指南),以进一步扩大共识,规范操作。指南以循证医学为基础,用GRADE系统明确了证据质量和推荐强度,评价了不同质量方案的重要结局,从临床医师、患者及政策制定者角度做出了实用的诠释。指南从诊断标准、合并的其他临床问题及治疗策略三个方面提出建议,并详述相关循证依据,本文将逐一解读。 一、诊断标准 标准沿用2003年鹿特丹诊断标准,即符合以下3条中的2条,并排除其他疾病导致的类似临床表现,即可诊断PCOS:(1)雄激素过多的临床和(或)生化表现,如多毛,痤疮,雄激素性脱发,血清总睾酮或游离睾酮升高;(2)稀发排卵或无排卵;(3)卵巢多囊样改变,即单侧卵巢体积增大超过10ml(排除囊肿及优势卵泡)或单侧卵巢内有超过12个的直径2~9mm卵泡。如果患者存在高雄激素的临床表现,且合并女性男性化,那么血清雄激素测定可以不作为诊断必需。同样,若患者同时存在高雄激素体征和排卵障碍,那么卵巢超声表现可以不作为诊断必备条件。对于鉴别诊断,本指南推荐所有患者筛查TSH、催乳素及17鄄羟孕酮,来除外一些常见的可致相似临床表现的疾病。 PCOS高发于育龄女性,对于非育龄女性,如青春期、围绝经期及绝经后女性,指南特别提出诊断侧重点不同。对于青春期女性,诊断应基于临床和(或)生化高雄激素表现及持续性稀发月经,并除外其他原因导致的高雄激素表现。青春期痤疮可为暂时性,故不能单独作为高雄激素临床表现的诊断依据,青春期多毛相对成人来说出现缓慢,亦不严重,但相比痤疮来说能更为有力地提示高雄激素血症。雄激素性脱发暂不能作为青春期高雄激素血症的临床依据。在鹿特丹标准中,卵巢形态学改变是基于经阴道超声诊断,经腹超声并不能准确反映卵巢形态改变,但前者在青春期女性的实施中存在伦理问题,加上无排卵及卵巢多囊样改变可为性成熟过程中的自然阶段,因此指南建议不要将卵巢多囊样改变作为诊断青春期PCOS的依据。 对于围绝经期及绝经后女性来说,新发PCOS可能性不大,其自育龄期开始的持续性稀发月经及高雄激素表现可以作为诊断依据。PCOS患者进入围绝经期后,卵巢体积和卵泡数目减少的速度较正常女性来得缓慢,有报道称雄激素水平下降可以缩短PCOS患者的月经间隔,使稀发月经的表现得以改善,从而多数临床症状反而得到缓解。因此,对于围绝经期女性来说,卵巢多囊样改变更加支持该诊断。 二、相关临床问题的认识 1. 皮肤病变 多毛、痤疮和雄激素性脱发是典型的高雄激素血症的皮肤表现,在合并肥胖的PCOS患者中还可见到黑棘皮症。由于人种和地理差异,多毛在普通人群中的发病率为5%~15%,但在PCOS患者中高达65%~75%,并且在合并腹型肥胖患者中更为突出。但其出现并不能预测排卵障碍,与以往指南相同,本指南仍然推荐使用Ferriman-Gallwey评分来评估多毛的程度。痤疮在青少年患者中较多见,发病率为14%~25%,雄激素性脱发出现较少且较晚,有研究表明其与代谢综合征以及胰岛素抵抗存在关联。指南要求对PCOS患者进行全面的皮肤病变的评估,但因评估存在一定的主观性,对于激素避孕药治疗无反应的痤疮及脱发,需请皮肤科医师会诊。 2. 不孕 在大样本的PCOS调查中,有一半的女性存在原发性不孕,另有四分之一的女性存在继发性不孕,因此,不孕在PCOS患者中是突出存在的临床问题。但这并非意味着PCOS患者不能自发排卵,在一项随机对照研究中,有32%的PCOS患者可以自发排卵。一项瑞典的研究也显示,最终有四分之三的PCOS患者自发受孕。因此本指南建议有怀孕意向的PCOS患者检查排卵情况。对于一部分月经周期正常的PCOS患者,也可能面临排卵障碍,对此类患者指南推荐加测黄体中期孕酮水平来明确排卵情况,同时筛查排卵异常以外的其他可致不孕的原因。 3. 产科并发症 PCOS患者,特别是合并肥胖的患者存在着诸多产科并发症的危险因素,包括妊娠糖尿病(GDM),早产和先兆子痫。其中肥胖增加GDM风险被明确证实,妊娠早期流产也被认为是PCOS相关的不良妊娠结局,有小样本的meta分析显示PCOS与先兆子痫相关,同时也有较多研究发现两者之间的关系并不明确,但为了最大程度避免妊娠风险,指南强烈推荐对这类人群筛查体重指数、血压及口服糖耐量试验,以更好地指导孕期保健。 4. 子代情况 动物模型研究提示,胚胎受高雄激素环境影响,成年后会增加PCOS的发生风险。人类妊娠期血清睾酮水平会升高,但对于子代PCOS发生率是否增高的相关研究有限,结果也不尽相同,指南建议对PCOS患者子代不做特殊检查及干预。现今流行的“胚胎起源的成人疾病冶相关研究表明,出生体重偏低的女婴,日后肾上腺早现、胰岛素抵抗及PCOS发病率增加,出生后体重猛增也可促进代谢异常及PCOS的发生,对于此类新生儿,仍需关注其青春期发育情况,警惕代谢紊乱的发生。 5. 子宫内膜癌 PCOS患者可能同时具备多种子宫内膜癌的危险因素,例如肥胖、高胰岛素血症、糖尿病和子宫异常出血,其患子宫内膜癌的风险是正常女性的3倍。年轻的子宫内膜癌患者中,多数为未产妇或不孕者,且多毛及月经稀发的比例较高。但目前尚无证据表明PCOS是子宫内膜癌的独立危险因素,美国癌症协会不建议PCOS患者进行常规子宫内膜癌筛查,但需除外Lynch综合征,且在非预期阴道点滴出血时及时就诊。 6. 肥胖、2型糖尿病和心血管疾病 不同国家报道的肥胖发生率迥异,自30%~70%不等。由于肥胖,特别是腹型肥胖与高雄激素血症相关,亦可增加代谢异常风险。脂质异常堆积导致的非酒精性脂肪肝(NAFLD)在肥胖的PCOS患者中发生率增加,但对肝功能正常的患者,指南并不推荐常规筛查NAFLD。相比体重正常的PCOS患者来说,肥胖的患者月经紊乱和稀发排卵更多见,且对促排卵药物治疗效果更差,指南强烈推荐对于PCOS患者进行BMI、体脂含量及腰围的测定。由于PCOS患者罹患2型糖尿病几率较正常人群升高5~10倍,美国PCOS患者糖耐量受损(IGT)的总体患病率为30%~35%,2型糖尿病患病率为3%~10%,而糖化血红蛋白对于筛查此类人群的糖代谢紊乱敏感性较低,因此指南强烈推荐使用口服糖耐量试验(OGTT)作为筛查IGT和2型糖尿病的有效指标。指南认为PCOS患者面临的心血管危险因素包括以下方面:肥胖(特别是腹型肥胖),吸烟,高血压,高脂血症(特别是LDL胆固醇升高),亚临床血管疾病,IGT,家族性早发(男性55岁前,女性65岁前)心血管疾病。若存在以下4种情况之一者,考虑为心血管疾病的高危患者:代谢综合征,2型糖尿病,临床血管疾病、肾病或心血管疾病,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)。指南推荐对于PCOS患者筛查是否存在心血管疾病的危险因素,以便及时进行干预。 7. 抑郁 一些观察性研究和问卷调查表明,PCOS患者抑郁的发生率增加,自杀倾向较正常人群高7倍。指南建议对PCOS患者进行详细的病史询问以及时发现是否存在抑郁或焦虑,一旦确诊需进行转诊及相应的治疗。8.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA):受高雄激素和肥胖的共同影响,PCOS患者OSA的发病率并不低于男性,甚至高于男性。研究证实,即便校正了BMI因素的影响,PCOS患者的睡眠呼吸紊乱及日间嗜睡的发生率较正常人群高出30倍及9倍。指南建议经多导睡眠图明确诊断的OSA患者应及时接受相关治疗。 三、治疗策略 由于PCOS表现的临床多样性,易合并以下情况存在,如肥胖,不孕,早产,先兆子痫,子宫内膜癌,抑郁,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,非酒精性脂肪肝,糖耐量异常,妊娠糖尿病,2型糖尿病,心血管疾病等。因此,在诊疗中应注意筛查是否合并以上疾病并相应调整治疗方案。 1. 激素避孕药(HCs) 与以往指南相同,本指南对于月经紊乱及多毛痤疮的PCOS患者推荐首选HCs治疗,利用孕激素抑制LH水平及卵巢分泌雄激素,同时雌激素可提高性激素结合球蛋白水平,从而降低游活性离睾酮含量。但须除外相关禁忌证,例如超过160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)的高血压,病程超过20年的糖尿病,有神经病变、视网膜病变或肾脏病变,抽烟超过每天15支等。HCs的疗程尚无明确标准,对于HCs不能改善的多毛症,可选择螺内酯治疗。已有证据表明,HCs可以改善胰岛素敏感性,但尚不能影响糖代谢状态。HCs对于糖耐量正常或者有HCsGDM病史的女性来说,都不增加2型糖尿病的发病风险,也不增加体重。在脂代谢方面,雌激素含量多的HCs可以提高HDL胆固醇水平,同时降低LDL胆固醇。对于青少年PCOS的治疗,本指南建议首选HCs,对于尚未月经初潮,但对有临床或生化高雄激素血症,且第二性征发育明显(如乳腺发育达到或超出Tanner四级水平)的女孩来说,推荐使用HCs。 2. 生活方式调整 对于超重和肥胖的PCOS患者,指南建议生活方式调整,包括饮食控制和增加运动,以减轻体重,从而减少心血管疾病和糖尿病风险。必要时可以选择药物或手术减重,可降低高雄激素血症并使月经周期恢复正常,但目前尚无证据表明体重减轻与改善受孕率及妊娠结局相关。 3. 二甲双胍 2010年ESHRE/ASRM提出二甲双胍只能在PCOS合并IGT时使用,目前人们对二甲双胍在PCOS治疗中的认识已经大为扩展,二甲双胍不仅有利于控制血糖,还能增加机体组织对胰岛素的敏感性,改善血管炎症、脂质代谢等动脉粥样硬化危险因素,并对子宫内膜功能、高雄激素血症、月经周期及排卵功能均有改善作用。本指南对于二甲双胍的定位是辅助用药,用于预防PCOS患者在接受体外受孕治疗中卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生。对于合并IGT或代谢综合征且单纯生活方式调整无效的PCOS患者,建议加用二甲双胍。若患者不能服用HCs或对其不耐受,可以考虑将二甲双胍作为调整月经周期的二线用药。 4. 其他药物 常用的胰岛素增敏剂有肌醇和噻唑烷二酮,属于妊娠C级药物,鉴于其益处不明显,缺乏大型随机对照研究,且存在安全性问题(肝毒性、心血管事件及膀胱癌),本指南不建议使用。降脂药物可以降低LDL胆固醇水平,减少合成性激素的前体物质,抑制卵泡膜细胞的生长,但目前缺乏PCOS相关的临床研究。本指南不建议使用他汀类药物来治疗高雄激素血症及无排卵的PCOS患者,但对于符合使用他汀类药物指证的PCOS妇女来说,在警惕其肌病和肾损害的不良反应的同时,仍建议使用。其他降糖药物如GLP-1类似物及DPP4抑制剂对于PCOS是否有益目前尚缺乏相关证据。 四、指南提出的问题 青春期雄激素水平与体重呈正相关,且与成年后不育关联,因此有必要建立青春期特异性雄激素测定标准和切值。目前雄激素测定广泛应用于临床,但各种测定方法存在差异和不足,需要提高睾酮测定的精确性和可靠性,以满足临床诊疗需要,同时还要提高睾酮测定技术的标准及其性价比
1,35岁以上的女性需要知道,自己的受孕机会明显低于年轻人群的事实,40岁以上女性每个月经周期的受孕机会只有1/100,如果积极尝试6个月仍未怀孕,更加积极的方法是咨询生殖医学专家,接受必要的医学辅助。 2,对于年龄超过40岁的女性,医生有义务告知高龄母亲的妊娠风险、包括相对高的流产风险,妊娠并发症增高的风险,例如手术产、糖尿病、胎儿宫内生长受限以及低出生体重儿等,并且在孕前需要进行某些疾病的筛查,例如糖尿病和高血压。 3,如果条件允许,双方都进行一次包括孕前检查的全面体检。妇产科方面应该包括:妇科检查,宫颈细胞学筛查(目前主要是TCT),子宫和双附件的B超检查。如果经济条件允许,建议同时筛查高危型HPV病毒和TORCH检测。 4,计划怀孕之前三个月开始每天服用一片0.4mg的叶酸直到成功受孕后3个月。如果是意外怀孕,没有提前补充叶酸,只要不是极度偏食或者严重营养不良的女性,也不要过度恐慌,及时开始服用就可以了。 5,对于月经规律的女性,从上一次月经干净后,保持规律的性生活(2-3次/周)有助于增加受孕机会。医学上将排卵之前的6天定义为“受孕窗”,如果能在这6天之内保持1次/1-2天的频繁性生活将获得最大受孕几率。 6,如果性生活不那么频繁,或者夫妻两地生活、一方经常出差,建议适当掌握一些预测排卵的方法,例如测量基础体温、使用测排卵试纸等,对于提高受孕率会有帮助。 7,一旦成功受孕,应该尽早进行产前检查,35岁以上女性怀孕在医学上称为高危妊娠,分娩有染色体异常/畸形胎儿的风险增加,在三个月之前就应该开始产前检查,给医生充分的时间和您讨论并为您提供产前诊断(例如NT测量,或者绒毛活检,唐氏筛查以及必要的羊水穿刺,及早发现染色体异常的胎儿)。 8,健康饮食、运动和规律作息就不需要强调了,不论是否生育,女性如果一直能够做到将受益终生。例如避免吸烟,过度饮酒,喝过量的咖啡,吸食毒品,接触毒物或者有害化学品。 9,关于分娩方式:高龄不是进行剖宫产的绝对指征,建议孕前就养成健康饮食、规律运动的良好生活方式,孕期坚持运动,控制体重,避免胎儿过大,如果没有阴道分娩禁忌,高龄产妇一样可以顺产。 10,最后需要注意,高龄父亲似乎会增加自发性流产、某些常染色体显性遗传病、自闭症谱系疾病以及精神分裂症等的风险。如果男性大于40岁,应当进行这些可能风险的咨询,尽管这种风险很小。
妇科门诊中经常见到有些女性朋友就诊时带着“闺蜜”(注:此处泛指要好的朋友,未必真是从小到大的玩伴),闺蜜始终陪伴左右,形影不离,温馨感人。但是作为妇科医生,我的建议却是:除非病情紧急,进妇科诊室最好不要带着闺蜜!N个理由,并不牵强,容我一一道来。 第一、关于是否有过爱情故事 对于年轻妇女的停经、腹痛和阴道出血,医生通常要首先排除妊娠相关的急诊情况,例如自然流产和宫外孕(胚胎长在子宫腔之外),后者是目前妇产科能迅速致死的两大疾病之一。这时,医生自然会询问患者是否有性生活。于是,问题就来了。 对于绝大多数已婚女性,这个问题根本不是问题。但如果是法律上未婚但事实上已婚的女性,又或者老公长期在外、两地分居的女性,当着闺蜜的面有时就可能会打死也不说Yes,尤其是一贯以清纯玉女形象示人者,只好硬着头皮说No!不要小看这个谎言,它会误导诊断,甚至闹出人命!例如有一次急诊夜班来了一名停经、腹痛、阴道出血的女大学生,亭亭玉立,楚楚可怜,一名女同学陪她来的。患者来的时候都有些休克症状了,我非常怀疑是宫外孕破裂腹腔内出血,需要紧急手术。然而当我问她有无性生活时,她一直否认,但我从她躲闪的眼神中,得到了肯定答案。 我让护士进来,委婉地请她同学出去一下。这时患者告诉我,她的确有性生活,但是由于和送她来的同学很熟了,不便说出口。我和护士一起对她进行了妇科检查,随后急诊送手术室,腹腔内的出血1500毫升,要不是姑娘身体素质好,后果不堪设想。 还有一次类似情况,我问一名年轻女孩到底有没有过性行为,我告诉她这对于医生判断病情非常重要。女孩想了一会儿后,犹犹豫豫地说:好像有过!哎,菇凉,这又不是中午吃还是没吃,就因为闺蜜在旁,就变成“好像”啦? 除了闺蜜之外,长辈在旁边时有时也得不到真实信息,我通常会让长辈短暂回避。当然,很多时候经过“严刑拷打”,证实的确与父母眼中的乖乖女是一致的。今天主要说“闺蜜”,就不展开了。 第二、关于是否有过爱情结晶 对于因为不孕就诊的女性,医生询问病史时,会问患者以前是否怀过孕,因为这涉及到不孕的诊断思路和检查策略。如果从来没有怀过孕,称原发不孕,有女性自身的原因,也要考虑男方因素,但通常不会首先考虑输卵管堵塞。如果曾经怀过孕甚至有小孩,但目前死活怀不上,则称继发不孕。原因也很多,其中之一是要考虑输卵管堵塞,因为一次或多次流产之后,就可能导致这一后果。 除此之外,对于曾经有孕育历史的女性(包括但不限于再婚女性),医生还要进一步了解情况,以判断不孕的原因是否在男方。于是,问题又来了。 因为“一根筋”医生需要知道曾经的那一次或几次怀孕到底是和现任伴侣的爱情结晶,还是和前夫、前男友的激情产物?如果最近一次怀孕的确是现任,而且时间并不遥远,可以初步判断现任没有大的问题。如果爱情结晶是和前任的,现任肩上的担子就重了,就需要做检查了。 对于再婚女性、或只有唯一现任的女性,闺蜜在旁边不会有大的影响,她会大大方方告知实情,这是绝大多数情况。但是有的时候,有的女性会闪烁其词。因为,地球人都知道,没有必要看一次看病就把某些历史暴露给了旁人,包括普通的闺蜜。如果阅读到这篇文章的您,恰巧是经常陪人看病的闺蜜,建议您主动回避。因为,过度关心和猎奇八卦是亲戚。 第三、关于爱情故事的某些细节 还是以不孕为例吧。为了明确不孕原因,有时候医生需要知道两人性生活的某些细节,如性生活时间、频率、男方有无功能障碍、甚至惯常姿势等等。曾有段子说有一对不孕的高知夫妇,以为两人亲亲搂搂抱抱就能怀孕。真假姑且不去深究,但无论如何,当闺蜜在旁边的时候,回答医生的这些问题的确有些难堪。不善意地推测,彼时彼刻的闺蜜,关心之中也有好奇的成份。所以,除非是后面提到的“极品闺蜜”,还是不带普通的闺蜜为好。 第四、关于爱情故事的可能主角 主要是指那种在排卵期(两次月经的中间)的前后分别和不同男士上演故事、而又想知道到底谁是主角的情形。尽管根据生殖医学的原理我能说出个子丑寅卯,但但无论如何,鉴于种种原因,有些时候进妇科诊室带着普通闺蜜,是弊大于利的。如果可能,不妨短暂分开。因为: 有一种财富,叫做隐私;有一种关爱,叫做回避!
痛经属于内分泌功能失调现象,其多发生在初潮后的1~2年内,主要的临床表现为下腹部疼痛,同时可伴随腹泻、头晕、恶心、呕吐和乏力等症状。严重者影响了患者的正常工作和生活,应采取有效的治疗方法。 非甾体抗炎药(NSAIDs)治疗 非甾体抗炎药是痛经患者最常用的临床药物,大约有超过65%的患者在使用此类药物之后,病情得到有效的缓解。非甾体抗炎药的作用机理是抑制环氧化酶的生成,从而降低了前列腺素合酶的合成,有效缓解了由于前列腺素导致酶COX-1和COX-2具有非选择性抑制作用,如吲哚美辛布洛芬,而且还能与其它镇痉止痛药物一起联合使用,进一步提高了止痛效果。但是非甾体抗炎药诱发的不良反应比较多,并且最常见的是中枢神经系统和胃肠道不良反应。上世纪90年代中后期,新研发的非甾体抗炎药如美洛昔康有效降低了胃肠道副作用的发生率。 口服避孕药 该类药物在节育的女性群体中被广泛的应用,其具有两方面的功效,首先可以有效减缓月经量曰其次,可降低血中雌激素的含量,抑制排卵,使血中血管加压素尧前列腺素及催产素含量降低,有效抑制子宫活动。 中医药治疗 中医研究认为,原发性痛经是因为女性在经期受到相关因素的影响,导致胞宫经血流通受阻,气血运行不畅,致不通则痛。 具体的治疗方法为院淤辨证治疗: 结合月经期色量质,对疼痛的时间性质程度等进行辨治,一般采用生化汤加味治疗, 于专方验方治疗: 一般采用妇乐汤口服治疗,在患者经前3d开始治疗,每日1剂,分2次服用,连服3个月经周期,6d为1个疗程,其不仅可以改善患者的临床症状,而且还能提高患者的治疗效果。 辅助管理 对痛经患者来说,合理药物治疗之后,还要给予辅助治疗,适当补充和调节营养对于缓解患者的痛经症状具有很大的帮助,如在月经之前和初期适当补充镁、钙、钾等微量元素,月经之前尽可能增加食盐摄入量和降低咖啡因。研究还发现维生素B1和维生素E均可有效改善患者的疼痛程度,但是维生素E效果更明显。合理按摩疗法和有氧运动也可以达到缓解痛经的效果。 结语 继发性痛经与原发性痛经均可出现于初潮,痛经持续加重,但继发性痛经患者疼痛感明显高于原发性痛经患者。痛经患者通过健康教育可提高痛经知识的知晓率,改善患者对痛经的认识态度,纠正不良行为,以缓解临床痛经症状和降低痛经发生。 对于久坐,或者长期站立的女性来讲,下肢血液循环不畅,易于发生原发性痛经,可以适时进行活动,改善血液循环。 工间操是一种常见的经济有效的方法,如果能够配合使用暖宫贴,长期坚持,对缓解原发性痛经有很大益处。每天保证运动时间和适当的运动强度,可以改善原发性痛经的发生和发展。通过观察分期穴位埋线对改善痛经的近期及远期效果,发现分期穴位埋线的方法对痛经近期及远期的症状改善明显。能明显提升患者的生活质量。 原发性痛经在女性群体中具有较高的发病率,如果不能得到合理的控制,将会给患者的工作和生活造成了较大的影响。 近些年来,国内外学者对原发性痛经的发病机制进行了系统的研究,然后根据研究结果制订了针对性的治疗方法,有效缓解了患者的临床症状,提高了患者的治疗效果和生活质量。
控制体重是女人终身的事业,体重控制在身高减50及55之间(例如身高160公分,标准体重105~110斤),减体重我们推荐节食加运动,尽量不要服药,减肥药可能会影响妇科内分泌,引起月经不调! 囊卵巢综合征( PCOS)是妇科内分泌临床常见疾病。PCOS的病因尚不明确,多数观点认为是遗传和环境因素相互作用的结果。肥胖(尤其是中心性肥胖) 、高雄激素和胰岛素抵抗是三个互为因果、相互促进的因素。其中胰岛素抵抗严重影响PCOS患者的远期健康结局。月经失调、无排卵性不孕与肥胖有着重要的关系,长此以往将导致严重后果:脂代谢异常、糖耐量异常和(或) 2型糖尿病、高血压等。减轻体重尤其是腹部脂肪减少可以降低胰岛素水平,不但会恢复排卵、促进生育,还可以避免严重的代谢性疾病的发生,其治疗作用甚至优于药物。 生活方式调整可以减轻体重、减轻胰岛素抵抗,为PCOS重要的治疗方法。通过适当的饮食控制及运动, 减重后部分病人可能恢复月经周期,增加排卵率,为肥胖不孕PCOS患者的首选。 美国国立卫生研究院(NIH)关于超重、肥胖长期治疗指南: (1)适当节制饮食,养成良好的饮食习惯。 (2) 坚持长期有效的体育运动。 (3)行为治疗,减轻压力,保持良好的心理状态。 (4)行为治疗、节食与运动疗法联合治疗。 (5)来自医生、家庭、配偶及肥胖患者之间的支持对于减重很重要。 (6)戒烟、减少饮酒。 (7)避免过度节食和短期内过度减轻体重。 (8)药物减重不作为主要的减重方法。 (9)手术减重不作为主要的减重方法。 (10)针对不同的肥胖个体,设计不同的减重方桉。 (11)对于减重成功的肥胖患者应进行长期的随访观察,并鼓励患者,避免体重反弹。 生活方式的调整应该作为肥胖、超重PCOS患者药物治疗的基础,以运动和控制饮食达到减轻体重的目的可以恢复健康和生育能力,节省时间和金钱,还可以降低代谢综合征的发生率。
我们都知道睡眠对健康的重要性,睡眠不足与易患病程度、慢性病和过早死亡都存在关联,而且会影响疫苗接种效果。 今年9月1日《睡眠》上发表的一项研究结果显示:与每晚睡眠超过7小时的人相比,每晚睡眠不足6小时者患感冒的风险会高出4.2倍,每晚睡眠不足5小时的人患感冒风险会高出4.5倍。 研究人员认为,在预测一个人感冒风险时,睡眠不足是一个比年龄、压力、教育程度、收入水平以及是否吸烟更重要的因素。 近日,在美国洛杉矶举行的肥胖协会年会上的一项最新的研究显示,剥夺一晚上的睡眠和6个月的高质饮食所造成的胰岛素敏感性损害相当。 剥夺一晚上的睡眠胰岛素敏感性降低了33%,然而,6个月的高脂饮食才减少了21%。 除了降低胰岛素敏感性以外,睡眠剥夺也能够增加食物的摄取能力,这总的就会增加代谢性疾病的风险。 肥胖协会的一个发言人Caroline Apovian说道,“强调患者睡眠的重要性对医疗健康从业人员是很关键的。许多患者知道均衡饮食的重要性,但是他们可能并不知道睡眠对于维持机体平衡的重要性。”
人工流产后2周左右,卵巢即可恢复排卵,如果不避孕,流产后在首次月经之前就有可能再次妊娠。中国人工流产女性调查显示,30.7%的重复流产间隔在6个月内! 所以手术后的避孕措施很重要!!短效避孕药的避孕效果非常惊人,你可能不相信,但它真的比安全套更有效。如果正确使用,它的避孕有效率在99%以上。 “那人流手术后,医生开的避孕药,什么时候开始吃呢?” 立即、马上、当天吃!世界卫生组织生殖健康与研究部撰写的《避孕方法选用的医学标准》指出,流产后可无条件立即服用短效避孕药。流产后立即开始服用是指手术流产当日或药物流产当日(米索前列醇给药当日)。人流手术,包括无痛人流都要通过刮宫的方式终止妊娠,这会使子宫壁变薄并造成不可逆的伤害。然而有研究发现,人流后服用有些短效避孕药可能促进子宫内膜修复。-在《复方口服避孕药临床应用中国专家共识》是这么解释首先,短效避孕药具有可靠的避孕效果,可减少非意愿妊娠(宫内或异位妊娠),从而减少了因流产导致的各种并发症及对生育的影响。其次,短效避孕药还能调节月经,使妇女免于因月经失调所致的疾病。第三,短效避孕药还能减少盆腔感染的发生,从而对输卵管的功能起到保护作用。 也就是说,短效避孕药对于生育力的保护可以说是全方位的,也完全不需要通过停药来保护生育能力。随意停药,反而可能增加了意外怀孕的风险。因为代谢快,所以短效避孕药不会在体内蓄积。 目前市面上的短效避孕药,在服药后短时间内就会被排出体外或者清除。姑娘们还记得它们的使用方法吗?对,每天一片。 假如漏服,就不能很好的保证避孕效果。这正是因为药片在人体内代谢和排出太快,停药一天之后,避孕效果受到影响,自然对人体和胎儿的影响也就可以忽略不计了。 研究证明,在怀孕前或者怀孕期间服用复方口服避孕药,都不会增加胎儿先天性畸形的风险,也不会增加胎儿死亡的风险。还有证据证明,停药后的第一个月经周期就可以恢复生育功能!
性激素六项的临床意义是通过测定性激素水平了解女性内分泌功能和诊断与内分泌失调相关的疾病。性激素六项即卵泡生成激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睾酮(T)、催乳激素(PRL),基本满足了临床医生对内分泌失调与否的筛查和对生理功能的一般性了解。 女性激素水平在月经周期不同年龄段、不同时期,其指标都可以有所变化,所以在解读化验单时,应注意检测的方法、检查的时间、被检测者的年龄、化验结果的单位(因检测方法不同,化验结果的数值单位可能不同,参考值范围也不尽相同)等,并结合临床表现(必要时还需参考其它检查)进行综合、全面的分析。 1、促卵泡成熟激素(FSH) 主要功能是卵巢的卵泡发育和成熟。血FSH的浓度 ,在排卵前期为1.5-10 mIU/ml,排卵期8-20 mIU/ml,排卵后期2-10 mIU/ml。降低见于雌、孕激素治疗期间、席汉综合征等。增高见于卵巢早衰、卵巢不敏感综合征,原发性闭经等。 2、促黄体生成素(LH) 主要功能是促进排卵,形成黄体分泌激素。血LH浓度 ,在排卵前期2-15 mIU/ml,排卵期20-100 mIU/ml,排卵后期4-10mIU/ml。低于5 mIU/ml比较可靠地提示促性腺激素功能低 下,见于席汉综合征。高FSH如再加高LH,则卵巢功能衰竭已十分肯定。LH/FSH>=3,则是诊断多囊卵巢综合征的依据之一。 3、催乳素(PRL) 主要功能是促进乳腺的增生乳汁的生成和排乳。在非哺乳期,血PRL正常值为102-496 μIU/ml。增高见于怀孕及产后授乳期间、神经性厌食。 4、雌二醇(E2) 主要功能是使子宫内腺生长成增殖期,促进女性第二性征的发育。血E2的浓度在排卵期为13.1-141.96 pg/ml,排卵期100.82-500 pg/ml,排卵后期74.1-216.1 pg/ml。降低见于卵巢功能低下、卵巢 功能早衰、席汉综合征。 5、孕酮(P) 主要功能是促使子宫内膜从增殖期转变为分泌期。血P浓度在排卵前期为0-4.8 mnol/L ,排卵后期7.6-97.6 nmol/L。排卵后期血P值低,见于黄体功能不全、排卵型子宫功能失调性出血。 6、睾酮(T) 主要功能是促进阴蒂、阴唇和阴阜的发育,对雄激素有拮抗作用,对全身代谢有一定影响。女性血浆睾酮水平在2.5-7.3 ng/ml,T值高,可引起女性不育。